Strahlentherapie bei Brustkrebs

Wichtiges Angebot für viele Brustkrebspatientinnen

Für viele Frauen mit Brustkrebs ist die Strahlenbehandlung ein wichtiger Teil des Behandlungskonzeptes. Sie ersetzt andere Verfahren nicht, sondern ergänzt sie:

• Sie kann zusätzlich zur Operation eingesetzt werden, um das Rückfallrisiko zu senken. Besonders wichtig ist dies nach brusterhaltender Therapie. Nach einer Mastektomie, der Abnahme der gesamten Brust, kann man je nach Situation darauf verzichten. Auch bei Frauen mit Vor- und Frühformen von Brustkrebs hängt die Entscheidung für oder gegen eine Nachbestrahlung nach der Operation vom individuellen Nutzen ab. 
  Bestrahlt wird die gesamte erkrankte Brust oder nur ein Teilbereich, je nach Situation auch Lymphknoten in der Achselhöhle oder unter dem Schlüsselbein. So sollen dort eventuell versteckte Tumorzellen abgetötet werden, die zu einem erneuten Tumorwachstum führen könnten. Diese Bestrahlung ist Teil der "adjuvanten", begleitenden Therapie. 
  Weitere adjuvante Verfahren sind – je nach persönlicher Krankheitssituation – eine Anti-Hormontherapie, eine Chemotherapie oder zielgerichtete Medikamente.
• Eine Bestrahlung kommt auch für Patientinnen mit einem Rückfall infrage, wenn der Krebs noch auf den Bereich der betroffenen Brust begrenzt ist. Ob und wie man bestrahlt werden kann, hängt allerdings von der persönlichen Situation ab: unter anderem davon, ob nach der ersten Behandlung schon eine Strahlentherapie im gleichen Bereich erfolgt war. Eine Rolle spielt aber auch, ob der neue Tumor wieder operiert werden kann.
• Ist die Erkrankung bereits fortgeschritten, kann eine Bestrahlung ebenfalls helfen, insbesondere bei Knochenmetastasen: Die Strahlentherapie lindert Schmerzen und macht die betroffenen Knochen wieder stabiler. 
  Auch Metastasen in anderen Geweben und Organen reagieren nicht selten auf Bestrahlung. Für Frauen mit  Tumoren in Leber, Haut oder anderen Organen stehen jedoch auch andere Therapieverfahren zur Verfügung: Was jeweils besser ist – eine Bestrahlung, Chemotherapie, die Behandlung mitweiteren Medikamenten oder eine Kombination – hängt von der individuellen Situation ab. Eine Heilung lässt sich durch die Bestrahlung von Metastasen jedoch nicht erzielen.

Wohin gehen zur Bestrahlung?

Eine Bestrahlung bieten radiologische Kliniken und besonders spezialisierte strahlentherapeutische Praxen an. In Brustzentren und weiteren Kliniken, die sich auf die Brustkrebsbehandlung spezialisiert haben, ist die Bestrahlung auch vor Ort möglich.

Die Behandlung kann fast immer ambulant durchgeführt werden. Die meisten Frauen erhalten entsprechende Termine mehrmals wöchentlich. Die Therapie dauert mehrere Wochen.
Ist der Anfahrtsweg sehr weit, oder hat man Angst, die Anreise nicht allein zu schaffen? Dann sollte man dies rechtzeitig den Ärzten sagen. Sie können eine Bescheinigung ausstellen, mit der man bei der Versicherung die Kostenübernahme für einen Krankentransport oder ein Taxi beantragt.

Weitere Tipps zur Organisation der Behandlung bietet der Text Ambulante Krebstherapie.

Fragen an den Arzt

Wenn die behandelnden Ärzte eine Bestrahlung vorschlagen, sind folgende Fragen wichtig:

• Was kann ich in meiner persönlichen Situation von einer Strahlentherapie erwarten? Was lässt sich nicht erreichen?
• Kann die Bestrahlung andere Behandlungen ersetzen, oder ergänzt sie diese eher?
• Wie lange wird die Behandlung voraussichtlich dauern? Wenn außerdem weitere Behandlungsverfahren geplant sind: Wie ist die zeitliche Reihenfolge? Was läuft parallel, was nacheinander?
• Wie viele Bestrahlungstermine werde ich haben? Wie lange dauert ein Termin? Wie muss ich mich vorbereiten?
• Welcher Bereich soll bestrahlt werden, wie groß wird das "Strahlenfeld" sein?
• Mit welcher Technik soll ich bestrahlt werden? Gibt es andere Bestrahlungsverfahren, die auch infrage kommen? Sollte ich im Rahmen einer klinischen Studie zur Prüfung neuer Verfahren bestrahlt werden?
• Mit welchen Nebenwirkungen muss ich rechnen? Wie kann ich mich selbst schützen, zum Beispiel durch angepasste Hautpflege oder durch andere Vorsichtsmaßnahmen?
• Gibt es langfristige Folgen, und wie wahrscheinlich sind diese?

Wann bestrahlen?

Die adjuvante, ergänzende Bestrahlung beginnt bei den meisten Brustkrebspatientinnen etwa 4 bis 6 Wochen nach der Operation, selten später. Wichtig ist, dass die Operationswunde abgeheilt ist. Wundheilungsstörungen oder eine Infektion im Operationsbereich können den Beginn verzögern.

Ist nach der Operation eine Chemotherapie geplant? Dann startet die Bestrahlung 3 bis 4 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie. Eine Therapie mit zielgerichteten Medikamenten kann auch während der Bestrahlung fortgeführt werden. Soll man antihormonelle Medikamente nehmen, kann damit schon vor, während oder auch kurz nach der Strahlentherapie begonnen werden.

Wird man im Rahmen einer Studie behandelt, kann die Planung auch anders aussehen: In solchen Studien wollen Krebsmediziner und Wissenschaftler herausfinden, wie sich die Brustkrebsbehandlung noch weiter verbessern lässt. Die Teilnahme ist freiwillig. Welche Vor- und Nachteile eine Studienteilnahme hat und wie man sich entscheiden kann, dazu listen gesonderte Texte zum Thema Krebsforschung weitere Hintergründe auf.

Bei der Bestrahlung von Metastasen passen die Ärzte Beginn und Ablauf der Bestrahlung individuell an die Situation an.
 

Wie bestrahlen?

Bei einer Bestrahlung nach der Brustkrebsoperation wird man meist von außen durch die Haut bestrahlt. 
Diese sogenannte perkutane Strahlentherapie ist heute dank verschiedener technischer Verbesserungen präziser und verträglicher als früher. 
In Studien und häufig auch schon im klinischen Alltag werden weitere Verfahren erprobt, die eine Bestrahlung noch gezielter machen sollen.

• Wie lange der Bestrahlungstermin tatsächlich dauert, hängt von der notwendigen Vor- und Nachbereitung ab: der Besprechung mit den Ärzten, letzten Berechnungen und der genauen Ausrichtung des Strahlengeräts.

Die eigentliche Bestrahlung nimmt meist nicht viel Zeit in Anspruch: Sie dauert in der Regel nur wenige Sekunden. Man liegt dabei in der Regel auf dem Rücken auf einer Liege oder einer Art Tisch.

Wie wird sichergestellt, dass jedes Mal der gleiche Bereich bestrahlt wird? Die Begrenzung des Strahlenfelds wird meist auf die Haut aufgezeichnet. Diese Markierungen dürfen nicht abgewaschen werden. Bei Frauen, die brusterhaltend operiert werden, kann der Chirurg außerdem einen kleinen Clip oder eine Art Klammer einlegen, um den Bereich des entfernten Tumors für die spätere Bestrahlung zu markieren.
Auch eine Lagerungshilfe ist möglich, etwa eine Art Kissen oder bei Bedarf auch eine Fixierung: Dadurch soll erreicht werden, dass man sich nicht unfreiwillig bewegt. Der zu bestrahlende Bereich soll sich während der Sitzung nicht versehentlich verschieben.

Wie viele Bestrahlungen? Welche Bestrahlungsform?

Wie viele Bestrahlungen, welche Dosis und welche Form der Therapie bekommt man? Das lässt sich nicht pauschal sagen. Die Art der Strahlentherapie hängt von der individuellen Situation ab, und davon, was mit der Bestrahlung erreicht werden soll. Daher können nur die einbezogenen Ärzte verlässliche Aussagen dazu machen.

Fraktionierung 
Die gesamte notwendige erhält man nicht auf einmal. Sie wird normalerweise auf mehrere wöchentliche Bestrahlungstermine verteilt, über mehrere Wochen. Der Fachbegriff dafür lautet Fraktionierung. So wird das Risiko von Nebenwirkungen gering gehalten: Die Einzeldosis ist nicht so hoch, dass es zu schweren Gewebeschäden kommt. Für Tumorzellen reicht die Pause zwischen den Bestrahlungen jedoch nicht aus, um sich zu erholen, anders als für gesundes Gewebe.

Hypofraktionierte Bestrahlung
Ist keine Bestrahlung der Lymphabflusswege notwendig? Dann empfehlen Fachleute die sogenannte hypofraktionierte Bestrahlung. Dabei wird die gesamte Strahlendosis in weniger Fraktionen aufgeteilt. Die Einzeldosis ist höher, dafür die Gesamtdosis niedriger, und die Behandlungszeit verkürzt sich.

Boost-Bestrahlung
Wurde brusterhaltend operiert, richten die Ärzte zusätzlich eine höhere Dosis auf den Bereich des entfernten Tumors, "das Tumorbett". Diese Konzentration wird als "Boost" bezeichnet. Sie ist bei vielen, aber nicht allen Frauen notwendig, abhängig vom Rückfallrisiko.

Alleinige Partialbrustbestrahlung
Bei der Teilbestrahlung der Brust wird nur der Teil der Brust bestrahlt, in dem der Tumor lag. Bei dieser Form der Therapie wird in der Regel über einen kürzeren Zeitraum, aber mit höheren Einzeldosen bestrahlt.
Eine mögliche Form der Teilbrustbestrahlung ist die sogenannte interstitielle Brachytherapie. Dabei werden Schläuche (Katheter) direkt in das Tumorbett und einen Sicherheitssaum gelegt, die mit radioaktiven Substanzen beladen werden. Die Katheter werden entweder schon während der Brustoperation oder in einem zweiten Eingriff unter örtlicher Betäubung eingesetzt.
Die Teilbrustbestrahlung kann bei Betroffenen mit geringem Rückfallrisiko die Nachbestrahlung der ganzen Brust ersetzen. Außerdem kann sie bei manchen Frauen mit höherem Rückfallrisiko infrage kommen, wenn medizinische Gründe gegen die Behandlung der gesamten Brust sprechen.

Intraoperative Bestrahlung (IORT)
Die Bestrahlung noch während der Operation ermöglicht eine einmalige Bestrahlung, die gezielt auf den tatsächlich betroffenen Bereich der Brust gerichtet wird. Sie kann alternativ zur Boost-Bestrahlung eingesetzt werden. Damit kann die Nachbehandlung für Betroffene verkürzt werden.

Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
Eine besonders genaue Form der Strahlentherapie ist die sogenannte intensitätsmodulierte Bestrahlung, abgekürzt IMRT.
Bei dieser Methode treffen die Strahlen den eigentlichen Bestrahlungsbereich sehr genau. Das gesunde Gewebe, durch das hindurch "gestrahlt" werden muss, soll jedoch weitgehend geschont werden. Wie wird diese Schonung erreicht? Die Einstrahlrichtung wird immer wieder geändert. Der Strahlengang läuft immer durch den Tumor, aber jedes Mal durch anderes gesundes Gewebe: Nur im Zielgebiet wird die höchste Dosis erreicht.
Die IMRT ist vor allem ein wichtiges Verfahren für Frauen, bei denen sich die Mitbestrahlung zum Beispiel von Herz oder Lunge anders nicht vermeiden lässt.

Wovor schützt die Therapie ganz konkret?

Sie richtet sich gegen nicht nachweisbare, aber eventuell doch vorhandene Krebszellen: Sie könnten auch nach erfolgreicher Operation im Bereich des verbliebenen Brustgewebes oder in Lymphknoten erneut zu einem Tumor führen. Durch die Bestrahlung sinkt das Risiko eines solchen "Lokalrezidivs".

Für Frauen mit einem invasiven Karzinom, die brusterhaltend operiert werden konnten, zeigte sich in Studien ein weiterer Nutzen: Statistisch überleben mehr Patientinnen die Erkrankung, wenn sie nach der BET nachbestrahlt werden.

Wo wird bestrahlt?

Fachgesellschaften empfehlen, den gesamten Brustbereich und die darunter liegende Brustwand zu bestrahlen.
Nach brusterhaltender Therapie wird zudem das sogenannte Tumorbett, also der Bereich um den entfernten Tumor, noch etwas intensiver bestrahlt: durch einen sogenannten Boost. So lässt sich die Wahrscheinlichkeit, dass dort doch noch Tumorzellen überleben, weiter senken. Bei Frauen nach den Wechseljahren mit sehr geringem Rückfallrisiko kann auf den Boost verzichtet werden.

Die Achselhöhle sollte nur bei Frauen mit bestrahlt werden, bei denen sich deutliche Anzeichen für einen Tumorbefall in den Lymphknoten zeigten. Auch die Lymphbahnen und Knoten im Bereich des Schlüsselbeins können eventuell mitbestrahlt werden.

Langfristige Folgen

Auf lange Sicht muss ein sehr kleiner Teil bestrahlter Brustkrebspatientinnen damit rechnen, dass sich die Haut im betroffenen Bereich weiter verdickt und verfärbt und sehr empfindlich gegenüber Reizen bleibt. Ein guter Schutz vor Sonne und UV bleibt lebenslang besonders wichtig. 
Nach brusterhaltender Operation kann sich auch das nachbestrahlte Brustgewebe verdicken und verhärten.

Lagen Anteile der Lunge oder der Luftröhre im Strahlenfeld? Dann besteht das Risiko von Reizungen und Lungenentzündungen auch ohne Keime als Auslöser. Die Lungenfunktion kann langfristig durch Vernarbungen eingeschränkt werden. Lag das Herz im Strahlenfeld, steigt das Risiko von Herzerkrankungen. Ähnlich sieht es mit Schilddrüsenproblemen aus, wenn die Schilddrüse von der Strahlung mit betroffen war.

Wurde die Achselhöhle bestrahlt, steigt das Risiko eines Lymphödems im Arm, mehr dazu im Text Lymphödeme bei Krebspatienten. Das Risiko ist nach Bestrahlung jedoch sehr viel geringer als nach der operativen Entfernung von Lymphknoten.

Bei nicht wenigen Frauen wachsen nach der Achselbestrahlung die Haare unter dem Arm nur noch spärlich oder gar nicht mehr nach. 

• Rein statistisch sind jedoch bei weitem nicht alle Frauen von solchen Problemen betroffen – über Einzelheiten informieren die behandelnden Ärzte.

Risiko für einen zweiten Tumor

Eine Bestrahlung kann ihrerseits das Risiko einer Gewebeschädigung steigern, die langfristig erneut zu Krebs führt. Betroffen ist vor allem die Brustdrüse selbst. Mit modernen Bestrahlungstechniken vermeidet man heute möglichst, dass Herz und vor allem das empfindliche Lungengewebe mit im Strahlengang liegen. Ganz ausschließen lässt sich dies jedoch nicht immer.

Die Gefahr eines Zweittumors durch die Bestrahlung ist für Frauen mit Brustkrebs insgesamt als gering einzustufen. Der Nutzen der Therapie überwiegt.
Dies gilt jedoch nicht für Raucherinnen. Bei ihnen erhöht die Strahlentherapie das Risiko für Lungenkrebs. Fachleute haben aber auch errechnet, dass man das Risiko für Lungenkrebs erheblich senken kann, wenn man zu Beginn dieser Behandlung mit dem Rauchen aufhört. Entsprechende Unterstützung vermitteln die behandelnden Ärzte.