Chemotherapie bei Brustkrebs

Wie wirkt eine Chemotherapie?

Wie wird eine Chemotherapie eingesetzt? Die Chemotherapie ist eine "systemische" Behandlung, die im ganzen Körper wirkt: Die Medikamente, die sogenannten Zytostatika, erhält man als Brustkrebspatientin meist als Infusion über einen Tropf. Medikamente zum Einnehmen stehen ebenfalls zur Verfügung. Allerdings sind diese Tabletten nur für besondere Krankheitssituationen zugelassen: etwa wenn die Erkrankung fortschreitet und eine Chemotherapie voraussichtlich über längere Zeit notwendig ist.

Die Therapie wird über eine bestimmte Anzahl von Wochen durchgeführt. Die Zytostatika verteilen sich im ganzen Körper. Die Wirkstoffe erreichen so auch kleine Tumorherde, die noch nicht auf Mammographien oder anderen Aufnahmen erkennbar sind. Die Chemotherapie schädigt Tumorzellen so, dass sie sich nicht mehr teilen, absterben und vom Körper abgebaut werden. Auf diese Weise soll eine Chemotherapie Brusttumoren verkleinern oder beseitigen oder deren Wachstum verlangsamen.

Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen? Die meisten Zytostatika stören die Zellteilung und wirken vor allem auf rasch wachsende Gewebe. Dazu gehören die meisten Krebsgewebe, aber auch andere Zellen, die sich ebenfalls schnell erneuern. Das betrifft zum Beispiel Haarwurzelzellen, die blutbildenden Zellen im Knochenmark und auch die Zellen von Schleimhäuten.
Typische Nebenwirkungen vieler Chemotherapien sind daher Haarausfall, Störungen der Blutbildung und damit auch der Immunfunktion sowie Müdigkeit. Schleimhautschäden in Mund, Verdauungstrakt und im Genitalbereich können auftreten. Übelkeit und Erbrechen, ebenfalls eine mögliche Nebenwirkung der Chemotherapie, kann man dagegen heute in der Regel gut vorbeugen.
Fast alle Nebenwirkungen verschwinden nach der Behandlung: Die Haare wachsen wieder nach, die Blutbildung und das Immunsystem erholen sich. Nur vergleichsweise wenige Patientinnen müssen mit Spätschäden durch eine Chemotherapie rechnen. Ob eine Frau von Spätfolgen betroffen sein könnte, wird bei den Nachsorgeuntersuchungen kontrolliert.

Informiert entscheiden: Wann eine Chemotherapie, wann nicht?

Eine Chemotherapie ist nicht grundsätzlich bei allen Brustkrebspatientinnen notwendig oder sinnvoll. Eine Chemotherapie kommt vor allem dann infrage, wenn Risikofaktoren für einen Rückfall vorliegen: Dies ist in der Regel der Fall,

• wenn der Tumor hormonunabhängig wächst ("hormonrezeptornegativ") und eine antihormonelle Therapie nicht wirken würde und/oder
• wenn der Tumor besonders viele HER2-Rezeptoren aufweist, als Anzeichen für eine hohe Wachstumstendenz und/oder
• wenn es sich um einen Tumor mit hoher Zellteilungsrate handelt und/oder
• wenn Lymphknoten befallen sind und/oder
• wenn man bei der Erkrankung jünger als 35 Jahre alt ist: Rein statistisch haben viele Frauen in diesem Alter vergleichsweise schneller wachsende Tumoren.

Adjuvante Therapie: Eine Chemotherapie nach der operativen Entfernung des Tumors in der Brust soll das Rückfallrisiko senken. Sie zielt auf möglicherweise zurückgebliebene, nicht sichtbare Tumorzellen ab. Die Bezeichnung adjuvant steht für ergänzend oder unterstützend. Weitere mögliche adjuvante Therapien bei Brustkrebs sind die Bestrahlung und die Antihormontherapie, je nach Situation auch eine Antikörpertherapie.

Neoadjuvante Therapie: Eine Chemotherapie, die vor der Operation eingesetzt wird, bezeichnet man als neoadjuvant. Sie ist genauso effektiv wie die adjuvante Therapie und soll nach Expertenempfehlungen bevorzugt angewendet werden. Sie senkt nicht nur das Rückfallrisiko. Der Arzt kann das Ansprechen auf die Behandlung beurteilen und gegebenenfalls die nachfolgenden Therapieschritte anpassen. Die neoadjuvante Behandlung hat insbesondere für Frauen mit großen Tumoren einen Vorteil: Sie kann den Tumor so verkleinern, dass eine Operation überhaupt erst möglich wird, oder dass statt einer Abnahme der Brust doch eine brusterhaltende Operation durchgeführt werden kann.

Wichtig ist die neoadjuvante Chemotherapie auch für Frauen mit einem inflammatorischen Mammakarzinom, einer Sonderform von Brustkrebs: Hier hat sich das Tumorgewebe innerhalb meist kurzer Zeit über einen größeren Teil der Brust ausgedehnt. Die Symptome können zunächst mit denen einer Entzündung verwechselt werden. Die Chemotherapie dient dazu, die Ausbreitung der Erkrankung so schnell wie möglich zu stoppen.

Palliative Therapie: Was tun, wenn sich das Tumorgewebe nicht vollständig durch eine Operation entfernen lässt? Wenn sich die Erkrankung ausgebreitet hat und andere Organe durch Brustkrebsmetastasen befallen sind, kann vielen Patientinnen eine Chemotherapie helfen. Sie wird dann als palliative oder lindernde Behandlung bezeichnet: Sie zielt nicht auf Heilung ab, sondern soll das Tumorwachstum eindämmen und krankheitsbedingte Beschwerden mindern. Ziel der Behandlung ist es, die Lebenszeit bei guter Lebensqualität zu verlängern. Die Behandlung wird deshalb ganz individuell geplant: Wie lange sie dauert, und wie oft sie wiederholt wird, hängt von der Krankheitssituation ab.

Lässt sich vorab testen, ob eine Chemotherapie sinnvoll ist oder nicht?

Mit einer adjuvanten Chemotherapie wollen Ärzte das Risiko für ein Rezidiv senken, also das örtliche Wiederauftreten der Krebserkrankung oder spätere Metastasen in anderen Organen. Doch wann lässt sich das Risiko so weit beeinflussen, dass man dafür die Nebenwirkungen der Therapie in Kauf nehmen würde?

Ob eine Chemotherapie sinnvoll ist, prüfen die Ärzte nach verschiedenen pathologischen und klinischen Gesichtspunkten. Eine Rolle spielen beispielsweise:

• die Anzahl der befallenen Lymphknoten,
• die Tumorgröße,
• molekularbiologische Tumoreigenschaften oder
• das Alter, in dem man erkrankt ist.

Wie zuverlässig sind diese Schätzungen?
Für die meisten Patientinnen gehen Experten davon aus, dass sich das Risiko mit solchen Kriterien gut beurteilen lässt – auch wenn hundertprozentig genaue Voraussagen nie möglich sein werden. Es gibt allerdings Frauen, bei denen sich das individuelle Wiedererkrankungsrisiko anhand dieser Merkmale nur schwierig abschätzen lässt.

Wie helfen Genexpressionstests?
Um weitere Eigenschaften der Tumorzellen zu bestimmen, können Ärzte zusätzlich sogenannte Genexpressionstests nutzen. Diese untersuchen, wie aktiv bestimmte Gene sind. So sollen sie die individuelle Rückfallwahrscheinlichkeit bei Patientinnen vorhersagen, bei denen es nicht möglich ist, das Risiko anhand der klinischen und pathologischen Kriterien allein eindeutig abzuschätzen.

Wie sieht es mit der Kostenübernahme für Genexpressionstests aus?
Aktuell sind 4 Genexpressionstests zur Unterstützung der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen.

Die Kostenübernahme ist jedoch an Voraussetzungen geknüpft. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen einen Test nur, wenn sich diese Entscheidung nicht allein anhand der konventionellen Kriterien treffen lässt und Patientinnen frühen Brustkrebs haben, der

• Hormonrezeptor-positiv und
• HER2-negativ ist, sowie
• keine Lymphknoten befallen hat.

Vor Behandlungsbeginn: Lohnt sich ein dauerhafter Venenzugang?

Um Patientinnen die regelmäßigen Infusionen zu erleichtern, kann ein sogenannter Port infrage kommen: Das ist ein dauerhafter Venenzugang. Er wird bei einem ambulant durchgeführten Eingriff unter die Haut eingesetzt und an eine Vene angeschlossen. 

Meist wird ein Port knapp unter das Schlüsselbein implantiert, wo er kaum auffällt und nicht stört. Wenige Tage nach dem Einsetzen ist er eingeheilt und kann für Infusionen genutzt werden. Dabei muss die Infusionsnadel nur durch die Haut über dem Port gestochen werden. Das ist für betroffene Frauen weniger schmerzhaft, und es muss nicht für jede Infusion eine Vene gesucht werden. Auch die Gefahr des Danebenstechens und das Risiko von Venenentzündungen verringern sich.

Welche Zytostatika sind bei Brustkrebs wirksam?

Zur begleitenden, also adjuvanten, Chemotherapie eignet sich besonders eine Kombination aus sogenannten Taxanen und Mitteln aus der Gruppe der Anthrazykline. Weitere Zytostatika sind bei einem Mammakarzinom aber ebenfalls wirksam und ergänzen diese Kombination in der Regel. Dazu gehört beispielsweise Cyclophosphamid. Diese Medikamente werden als Infusion in eine Vene gegeben.

Für Frauen, deren Erkrankung fortgeschritten ist, kommen außerdem auch Zytostatika infrage, die nicht unbedingt als Infusion gegeben werden müssen. In Tablettenform stehen zum Beispiel Capecitabin sowie die Wirkstoffe Vinorelbin oder Gemcitabin zur Verfügung. Eine Übersicht zu häufig genutzten zytostatischen Substanzen, ihren Wirkmechanismen und Nebenwirkungen finden Interessierte im Text "Chemotherapie-Medikamente".

Dosisdichte und dosisintensivierte Chemotherapie

Fachleute empfehlen seit einiger Zeit für die Behandlung von Brustkrebs mit einem hohen Rückfallrisiko sogenannte dosisdichte und dosisintensivierte Chemotherapien: Hat eine Frau ein hohes Rückfallrisiko, weil zum Beispiel in vielen Lymphknoten Tumorzellen gefunden wurden, können die Medikamente in kürzeren Abständen (dosisdicht) und/oder mit einer höheren Dosis (dosisintensiviert) gegeben werden. Die dosisintensivierte Chemotherapie wird auch als Dosiseskalation bezeichnet. Dies bedeutet allerdings in der Regel auch mehr Nebenwirkungen. Die Hoffnung: den Tumor so besser und auch schneller unter Kontrolle zu bringen.

Nicht empfohlen wird die sogenannte Hochdosistherapie, die eine Zeitlang in Studien untersucht wurde. Unter einer Hochdosistherapie versteht man eine Chemotherapie mit einer maximal möglichen Dosis. Das Knochenmark wird dabei (fast) vollständig zerstört, so dass es mit neuen Stammzellen wieder aufgebaut werden muss. Die Hoffnung war, dass auch die möglicherweise im Knochenmark angesiedelten "schlafenden" Tumorzellen zerstört werden. Die Hochdosistherapie hat sich nicht bewährt: Ihre Risiken sind im Vergleich zum Nutzen zu hoch.

Langfristige Folgen der Chemotherapie

Die meisten Beschwerden während der Chemotherapie sind vorübergehend: Nach Beendigung der Therapie beginnen in der Regel die Haare wieder zu wachsen, und das Blutbild verbessert sich, weil das Knochenmark neue Blutzellen produziert.

Es gibt jedoch auch einige Langzeitfolgen, die Brustkrebspatientinnen nach einer Chemotherapie betreffen können. Bei jungen Frauen sind während der Behandlung Störungen des Monatszyklus möglich. Unter Umständen setzen Eisprung und Menstruation ganz aus. Je näher eine Patientin vom Alter her den natürlichen Wechseljahren ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der normale Monatszyklus auch nach dem Ende der Therapie ausbleibt.

Daneben gibt es für bestimmte Zytostatika einige typische Nebenwirkungen. Über das tatsächliche Risiko können am besten die behandelnden Ärzte aufklären, die wissen, welches Schema mit welchen Substanzen angewendet wird. So können zum Beispiel Anthrazykline und Capecitabin gelegentlich den Herzmuskel schädigen, was sich bei einigen betroffenen Frauen in einer Abnahme der Herzleistung zeigt. Taxane und ebenfalls Capecitabin beeinträchtigen unter Umständen das periphere Nervensystem, also die Nervenbahnen außerhalb von Gehirn und Rückenmark. Bei manchen Frauen treten daher Gefühlsstörungen an Händen und Füßen auf, eine sogenannte periphere Neuropathie.

Schließlich können Zytostatika, die überwiegend auf die Erbsubstanz sich teilender Zellen wirken, Jahre bis Jahrzehnte später auch selbst Krebserkrankungen auslösen, hauptsächlich Leukämien. Nach den bei Brustkrebs üblichen Zytostatika wird dies jedoch selten beobachtet: Experten schätzen das Risiko auf jeden Fall als deutlich geringer ein als den Nutzen der Chemotherapie.