Diagnose Brustkrebs: Untersuchungen bei Krebsverdacht

Welche Untersuchungen sind wichtig?

Brustkrebs wird heute in den meisten Fällen frühzeitig festgestellt. Im frühen Erkrankungsstadium hat man in der Regel keine Beschwerden. Meist hat man selbst oder der Arzt einen Knoten getastet, oder eine Mammographie-Früherkennungsuntersuchung hat ein Ergebnis ergeben, das abgeklärt werden muss.

Zu den Basisuntersuchungen bei einem Brustkrebsverdacht gehören die ausführliche Befragung nach Symptomen sowie das Abtasten der Brüste und der Achselhöhlen durch den Arzt oder die Ärztin.

Die Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie) ist mit die wichtigste Untersuchung zur Abklärung eines Krebsverdachtes.

Die Ultraschalluntersuchung kann ergänzende Informationen liefern. Bei Frauen unter 40 Jahren mit meist noch vergleichsweise dichtem Brustgewebe ist sie die bildgebende Untersuchung der ersten Wahl. Ist das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung eindeutig gutartig, kann sie die Mammographie nicht selten sogar überflüssig machen.

Die Magnetresonanzmammographie mit Kontrastmittel wird als ergänzende Untersuchung genutzt. Sie kommt infrage, wenn die anderen Untersuchungen keine eindeutigen Ergebnisse bringen.
Auch zur sogenannten risikoadaptierten Früherkennung ist sie wichtig, also als regelmäßige Untersuchungzum Beispiel für Frauen mit familiärem Brustkrebsrisiko.

Reichen Bilder aus, um eine sichere Brustkrebsdiagnose stellen zu können? Ergeben Tast- und bildgebende Untersuchungen einen Verdacht, wird eine kleine Gewebeprobe aus dem verdächtigen Bereich der Brust entnommen: Diese Biopsie kann endgültige Gewissheit liefern. Das entnommene Material wird unter dem Mikroskop auf Veränderungen hin untersucht. Mit biochemischen und molekularbiologischen Verfahren lassen sich eventuelle weitere Abweichungen gegenüber normalem Gewebe beurteilen. 

Nur falls sich der Krebsverdacht bestätigt, kommen weitere Untersuchungen hinzu, um die Ausbreitung des Tumors besser beurteilen zu können.

Liegen alle Befunde vor, erhält die Patientin von den Ärzten Empfehlungen zur Behandlung des Brustkrebs.

Die Diagnose Brustkrebs ist kein Notfall

Die Zeit vom ersten Brustkrebsverdacht bis zum Abschluss der Untersuchungen kann sehr belastend sein. Zu der Unsicherheit kommt die Angst hinzu, dass die Erkrankung fortschreitet, bevor die Behandlung beginnt.

Aber: Selbst wenn es sich um Brustkrebs handelt – die Diagnose bedeutet keinen medizinischen Notfall, der sofortiger Behandlung bedarf. Für die notwendigen Untersuchungen bleibt ausreichend Zeit. Steht fest, dass es sich tatsächlich um Brustkrebs handelt, so sollte die Behandlung innerhalb von vier bis sechs Wochen beginnen, nicht zuletzt wegen der psychischen Belastung, die eine längere Wartezeit mit sich bringen würde.

Die Kosten für die notwendigen Untersuchungen bei Krebsverdacht werden von allen Krankenversicherungen übernommen. Das gilt unabhängig vom Alter der betroffenen Frau: Altersgrenzen, wie sie für die Früherkennung von Brustkrebs und insbesondere für die Screening-Mammographie gelten, fallen hier weg.

Wo findet man gute Ansprechpartner für die Diagnose?

Wohin man sich zuerst wenden sollte, hängt davon ab, wie der Brustkrebsverdacht entstanden ist: Hat man an einer Früherkennungsmammographie teilgenommen und liegt schon ein Röntgenbild vor? Oder hat man selbst einen Knoten getastet?

Ergebnis aus dem Mammographie-Screening

Wurde bei der Früherkennungsmammographie eine auffällige Veränderung gefunden? Betroffene Frauen erhalten dann zunächst eine Einladung zu einer weiteren Abklärung ins Mammographie-Zentrum, das die erste Untersuchung durchgeführt hat. Oft lässt sich der Krebsverdacht mit einer erneuten Mammographie oder einer Ultraschalluntersuchung ausräumen. 
Gelingt dies nicht, ist eine Biopsie notwendig, und die Ärzte nennen Ansprechpartner. Betroffene Frauen können außerdem jederzeit den eigenen Frauenarzt um Rat fragen.

Selbst festgestellte Veränderung

Hat man einen Knoten bei sich getastet oder andere auffällige Veränderungen an der Brust bemerkt? Dann sind Frauenarzt oder Frauenärztin die ersten Ansprechpartner. Sie können erste Untersuchungen vornehmen. 
Dazu gehören die Tastuntersuchung der Brust und der Achselhöhlen, und die Befragung nach Symptomen. Die meisten Frauenärzte verfügen auch über ein Ultraschallgerät in der eigenen Praxis, so dass auch diese Untersuchung oft schnell durchgeführt werden kann. 
Bei Bedarf überweisen sie dann zu spezialisierten Kollegen oder in die Ambulanzen von zertifizierten Brustzentren oder vergleichbar spezialisierten Krankenhäusern. Dort können dann weitere Untersuchungen durchgeführt werden, wie etwa eine Abklärungsmammographie oder gegebenenfalls eine Magnetresonanz-Mammographie oder auch eine Gewebeentnahme.

Risikoadaptierte Früherkennung bei hohem Brustkrebsrisiko

Für Frauen mit einem besonders hohen Brustkrebsrisiko, etwa aufgrund einer erblichen Veranlagung, reicht das gesetzlich vorgesehene Früherkennungsprogramm normalerweise nicht aus. Für sie sind einige der hier aufgeführten Diagnosemethoden nicht nur bei Brustkrebsverdacht, sondern auch schon als regelmäßige Untersuchungen wichtig. Ansprechpartner sind im Text Risiko Brustkrebs: Veranlagung, Vererbung, Genetik aufgeführt. 

Stanzbiopsie

Bei einer Stanzbiopsie verwenden Ärzte meist Nadeln, die etwa eineinhalb bis zwei Millimeter dick sind. So gelingt es, ausreichend viel Gewebe für die Brustkrebsdiagnostik zu gewinnen.
Zwar gibt es auch dünnere Nadeln, mit denen sich kleine Zellverbände absaugen lassen. Diese so genannte Feinnadel-Biopsie eignet sich aber nicht, wenn es um die Frage "Krebs oder nicht" geht. Sie wird manchmal zusätzlich eingesetzt, etwa um verdächtig aussehende Lymphknoten in der Achsel zu punktieren.

Wie läuft die Stanzbiopsie ab? Unter örtlicher Betäubung schiebt der Arzt eine Hohlnadel als Führungskanüle bis zu dem verdächtigen Bereich vor. Dass der Bereich auch sicher getroffen wird, verfolgt er über Ultraschall. Dann wird die Biopsienadel mit eine Art "Biopsie-Pistole" ins Gewebe "geschossen". Sie stanzt blitzschnell eine kleine zylinderförmige Gewebeprobe aus. Mit nur einem Einstich der Führungskanüle durch die Haut lassen sich so auch mehrere Gewebeproben entnehmen.

Welche Nebenwirkungen und Folgen hat die Untersuchung? Nach der Untersuchung kann es zu Blutergüssen kommen, die sich aber normalerweise innerhalb weniger Tage zurückbilden. Der betroffene Bereich ist für einige Tage druckempfindlich, länger anhaltende Schmerzen sind die Ausnahme. Das Risiko einer Wundinfektion ist gering. Bei den meisten Frauen ist die Einstichstelle nach einigen Wochen kaum noch zu sehen.

Vakuumbiopsie

Eine Vakuumbiopsie wird empfohlen bei Veränderungen, die weder tastbar noch im Ultraschall sichtbar sind, etwa bei Mikrokalk. Sie kommt aber auch infrage, wenn als Bildgebung eine Mammographie oder eine MRT notwendig ist. Mit der Vakuumbiopsie kann mehr Gewebe als mit der Stanzbiopsie entnommen werden.

Wie läuft die Vakuumbiopsie ab? Üblicherweise wird die Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle (Mammographie) stereotaktisch geführt. Das bedeutet, dass die Brust während der Probenentnahme aus zwei Richtungen geröntgt wird. Die Biopsie kann in aufrechter oder liegender Position erfolgen. Bei der Entnahme in aufrechter Position wird das Biopsiesystem mit einem normalen Mammographiegerät kombiniert. Für die Biopsie im Liegen gibt es spezielle Tische. Man liegt dann auf dem Bauch, die Brust hängt durch eine Öffnung nach unten. Unter örtlicher Betäubung wird die Biopsiekanüle in den verdächtigen Bereich geführt. Unter Vakuum wird Gewebe in eine Hohlnadel gesaugt, abgetrennt und nach außen transportiert. In der Regel werden mehrere Proben entnommen, dazu muss aber nur einmal die Haut durchstochen werden. Das entfernte Gewebe wird geröntgt, um sicherzustellen, dass bei der Biopsie ausreichend Mikrokalk erfasst wurde.

Ist die auffällige Brustveränderung eher klein und wird bei der Biopsie zum großen Teil entfernt, legen die Ärzte einen winzigen Clip oder Markierungsdraht ein. Falls es sich tatsächlich um Brustkrebs handeln sollte, lässt sich der betroffene Bereich bei einer Operation eindeutig wiederfinden.

Welche Nebenwirkungen und Folgen hat die Untersuchung? Auch die Vakuumbiopsie verursacht nur selten länger anhaltende Schmerzen. Eine Wundnaht ist nicht erforderlich. Wegen der im Vergleich zur Stanzbiopsie etwas dickeren Nadel mit bis zu dreieinhalb Millimetern Durchmesser bleibt bei vielen Frauen aber eine kleine Narbe zurück. In den Tagen nach der Gewebeentnahme kann es zu Blutergüssen oder gelegentlich auch Nachblutungen kommen. Das Risiko für eine Wundinfektion ist gering. Wegen der Röntgenkontrolle kommt es zu einer geringfügigen Strahlenbelastung des Brustgewebes.

Zellstreuung durch Biopsie?

Zwar können bei einer Gewebeentnahme tatsächlich Zellen aus dem Tumor herausgelöst werden und an der Nadel hängen bleiben. Daher nutzen die Ärzte eine Führungskanüle, sodass die Probe an gar nicht mit dem weiteren Gewebe oder der Haut in Kontakt kommt. Zumindest theoretisch ist es trotzdem nicht auszuschließen, dass Krebszellen so ins weitere Brustgewebe gelangen, in die Lymphbahnen oder den Blutkreislauf.

Bisher gibt es aber keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass dies bei Brustkrebspatientinnen auch tatsächlich zu Metastasen führt. Den Mammakarzinomzellen fehlt vermutlich die biologischen Fähigkeit, an anderer Stelle anzuwachsen und dort neue Tumoren zu bilden.

Auswertung der Untersuchungsergebnisse

Bei einer Biopsie gewonnene Gewebeproben schicken die Ärzte an ein spezialisiertes Pathologie-Labor. Dort wird das Gewebe unter dem Mikroskop begutachtet und auch mit biochemischen und molekularbiologischen Methoden untersucht. Bis das Ergebnis vorliegt, können einige Tage vergehen. Bei den meisten Frauen lässt sich durch diese Untersuchungen mit relativ großer Sicherheit klären, ob sie an Brustkrebs erkrankt sind oder nicht. Wie geht es dann weiter?

• Wird für ein Mammakarzinom typisches Tumorgewebe gefunden, folgen Untersuchungen, mit denen der Tumortyp, die Ausbreitung der Erkrankung und die Aggressivität bestimmt werden, mehr dazu in den nächsten Abschnitten.
• War das Gewebe gutartig? Dann empfehlen Fachleute betroffenen Frauen, innerhalb von sechs bis zwölf Monaten erneut eine Mammographie oder je nach Situation auch eine Ultraschalluntersuchung durchführen zu lassen. Warum regelmäßige Kontrollen auch bei manchen gutartigen, "benignen" Brustveränderungen notwendig sind, erläutert der gleichnamige Text.
• Was, wenn der Befund zwar nicht auf Brustkrebs hindeutet, aber das Gewebe trotzdem bösartig, "maligne" war? Gibt es andere Krebsarten, die auch in der Brust auftreten können? Viel seltener als Brustkrebs sind andere bösartige Gewebeveränderungen: Dazu können Sarkome gehören, die vom Bindegewebe ausgehen, mehr dazu im Text Seltene Tumoren. Unter Umständen können sich auch Zellen eines Lymphoms in der Brust ansammeln, was sich beim Tasten durchaus wie ein Knoten anfühlen kann, mehr dazu im Text Lymphome bei Erwachsenen.

In situ-Gewebeveränderungen

Die Bezeichnung "in situ" bedeutet in etwa "am Ort": Die neu gebildeten Gewebe sind nicht in tiefere Strukturen der Brust hineingewachsen. Sie haben noch kein normales Gewebe zerstört.

• Lobuläre Neoplasien (LN): Wird das veränderte Gewebe in den Drüsenläppchen gefunden, handelt es sich um eine lobuläre Neoplasie (LN). Von diesen Veränderungen gibt es wiederum mehrere Subtypen. Lobuläre Neoplasien sind kein Karzinom. Sie gelten aber als Hinweis auf ein vergleichsweise hohes Risiko und sollten regelmäßig kontrolliert oder entfernt werden.
• Ductale in-situ-Karzinome (DCIS): Eine Veränderung in den Zellen der Milchgänge, die aber (noch) nicht in die Tiefe wächst, bezeichnet man als "duktales Carcinoma in situ"“ oder DCIS. Das DCIS verursacht nur selten Beschwerden. In der Regel wird es in der Mammographie entdeckt. 
  DCIS können eine Vorstufe von Brustkrebs sein: Etwa ein Drittel bis zur Hälfte aller unbehandelten DCIS entwickeln sich innerhalb von zehn Jahren zu einem invasiven Brustkrebs weiter. Es gibt verschiedene Formen von DCIS: Einige wachsen eher langsam, andere sind aggressiver und können sich schneller zu einem invasiven Brustkrebs entwickeln. Bisher gibt es keine Möglichkeit, diese Entwicklung bei einer betroffenen Frau sicher vorherzusagen. Daher raten die Ärzte Frauen mit einem DCIS in der Regel zu einer Behandlung.

Invasive Karzinome

Tumoren, die über die Gewebestrukturen von Drüsenläppchen oder Milchgängen hinauswachsen und sie teilweise zerstören, bezeichnet man als invasive Mammakarzinome. Hier gibt es noch eine ganze Reihe von weiteren Unterteilungen, je nach Aussehen des Gewebes:

• Am häufigsten sind invasiv duktale Karzinome, also von den Milchgängen ausgehende, aber schon darüber hinaus wachsende Tumoren.
• Lobuläre Karzinome sind seltener, sie gehen von den Drüsenläppchen aus.
• Bei einem sogenannten inflammatorischen (entzündlichen) Brustkrebs wirken Teile der Brust wie entzündet. In der Regel handelt es sich dabei um invasiv duktale Karzinome, die sich aber meist nicht ertasten lassen. Diese Form ist vergleichsweise selten.
• Ebenfalls selten sind sogenannte tubuläre, medulläre oder mucinöse Karzinome; sehr selten gibt es adenoid-zystische Karzinome und weitere Untergruppen.

Grading

Als Grading wird der Grad der Abweichung der Tumorzellen und des Gewebes vom Normalzustand bezeichnet. Beurteilt werden das Wachstums- und Teilungsverhalten der Zellen und das Aussehen der Zellkerne. Das Grading beschreibt also, wie schnell der Tumor wächst und wie stark er sich von seinem ursprünglichen Gewebe unterscheidet. Bei der Unterscheidung von Tumorgewebe und gesundem Gewebe benutzt man den Begriff "Differenzierung": Gesunde Zellen bezeichnet man als "gut differenziert"; das heißt, sie sind gut entwickelt und auf ihre Aufgabe spezialisiert. Tumorzellen dagegen sind weniger differenziert. Das Grading erfolgt in drei Stufen: von G1 = gut differenziert oder ausgereift bis G3 = schlecht differenziert, stark abweichend von normalen Zellen. G1-Tumoren haben in der Regel die günstigsten Prognosen.

Erweiterte Befunde nach der Operation?

Nicht nur Biopsiegewebe, sondern auch das bei einer Operation entnommene Gewebe wird noch einmal auf diese Faktoren hin untersucht. Am Tumor selbst lässt sich auch klären: Ist der Tumor in Blut- und Lymphgefäße eingebrochen? Wurde alles Krebsgewebe "im Gesunden" entfernt, oder sind möglicherweise Tumorreste zurückgeblieben? Auch diese Befunde gelten als wichtige Prognosefaktoren.

Zum Befund hinzu gehören das Alter einer Frau, ob sie vor oder nach den Wechseljahren ist, und ob sie schlank oder übergewichtig ist. Je nachdem, welche weitere Behandlung geplant ist, spielt auch der allgemeine körperliche Zustand eine Rolle: Ist zum Beispiel eine Chemotherapie vorgesehen, werden die Ärzte das Herz sowie Nieren- und Leberfunktion prüfen.

Mikrometastasen

Als sogenannte Mikrometastasen gelten bei Brustkrebs Tumorherde, die kleiner als zwei Millimeter, aber größer als 0,2 Millimeter im Durchmesser sind. Sie werden vor allem in Lymphknoten entdeckt, die bei einer Operation entnommen werden. 
Zwar ist der Nachweis auch kleinerer Zellverbände und einzelner Zellen in Lymphknoten möglich, und ein solcher Befund wird auch in der Akte dokumentiert. Für betroffene Patientinnen scheinen solche Mikrometastasen allerdings oft keine Konsequenzen zu haben: Fachleute empfehlen zum Beispiel keine gesonderte Bestrahlung der Achsel und weiterer Lymphabflussgebiete, solange keine größeren Tumorabsiedlungen gefunden werden. Auch eine weitere Operation der Lymphknoten wird bei Mikrometastasen nicht empfohlen.

Proliferationsmarker Ki-67

Die körpereigene Substanz Ki-67 wird während der Zellteilung vom Zellkern freigesetzt. Ki-67 ist ein sogenannter Proliferationsmarker. Man kann ihn in Tumorzellen anfärben und somit bestimmen, wie viele Zellen sich in Teilung befinden. Je höher der Anteil in den untersuchten Zellen ist, desto höher sind die Zellteilungsaktivität des Tumors und damit seine Aggressivität.
Ki-67 wird in der Regel mitbestimmt und kann als prognostischer und prädiktiver Marker genutzt werden, beispielsweise um zu entscheiden, ob eine begleitende (adjuvante) Chemotherapie sinnvoll ist oder ob auf sie verzichtet werden kann. Allerdings bewerten Fachleute die Aussagekraft unterschiedlich – unter anderem deshalb, weil es keine einheitlichen Grenzwerte gibt.

uPA/PAI1

Die Enzyme uPA und sein Gegenspieler PAI-1 scheinen eine wichtige Rolle bei der Ausbreitung von Tumorzellen zu spielen. Die Bestimmung erfolgt an frischem Tumorgewebe, das bei der Operation gewonnen wird. Der Test soll bei Brustkrebspatientinnen ohne Lymphknotenbefall (N0) helfen zu entscheiden, ob eine Chemotherapie sinnvoll ist oder nicht. Mit der Entwicklung von Genexpressionstests hat seine Bedeutung jedoch abgenommen. In Deutschland empfehlen die Experten den Einsatz unterschiedlich. Nur wenige Krankenkassen übernehmen die Kosten für diese Untersuchung.

Genexpressionsprofile

Es gibt verschiedene Formen von Brustkrebs, die sich in Wachstum und Ausbreitung unterscheiden. Sie sprechen auf bestimmte Medikamente unterschiedlich an. Wie kommen diese Unterschiede zustande?

In den Tumorzellen der verschiedenen Brustkrebsformen sind bestimmte Gene unterschiedlich aktiv. Mit Genexpressionstests werden deshalb Gene gesucht, an deren Aktivität (Expression) man den voraussichtlichen Verlauf einer Brustkrebserkrankung abschätzen kann. Man spricht auch von Genexpressionsprofilen, weil man die Aktivität mehrerer Gene auswertet.

Diese Tests sollen vorhersagen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall ist und wie gut die Therapie anschlägt. Damit sind sie eine Ergänzung zu den klassischen Markern. Patientinnen, die auch ohne begleitende Chemotherapie sehr wahrscheinlich keinen Krankheitsrückfall erleiden würden, könnte dann diese belastende Therapie erspart werden.

Solche Tests spielen als zusätzliche Entscheidungshilfe eine Rolle, wenn sich mit den "klassischen" Kriterien nicht klar entscheiden lässt, ob eine Chemotherapie sinnvoll wäre oder nicht. Mehr dazu erklärt der Text Chemotherapie bei Brustkrebs.

Es gibt inzwischen eine ganze Reihe von Genexpressionstests, die klinisch geprüft wurden. Die bisher am besten untersuchten Tests sind OncotypeDX®, Endopredict®, Prosigna® und Mammaprint®. Diese werden in den deutschen Leitlinien als ergänzende Untersuchung empfohlen, wenn die klassischen Prognosefaktoren keine eindeutige Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie zulassen.

• Fragen zu diesen Tests und zum aktuellen Stand der Nutzenbewertung beantwortet der Krebsinformationsdienst am Telefon oder per E-Mail.